All’Ufficio Servizi Sociali del Comune di Pergola
DATI DEL GENITORE 
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________ nato/a a _______________________________________ il ________________________ residente in ___________________________ via ___________________ n. ________ genitore dell’alunno/a _____________________________________________________ nato/a a _______________________________________ il ________________________ frequentante classe __________ sez. ______ □ Scuola dell’infanzia □ Primaria   □ Secondaria di I° grado          □ Secondaria di 2° grado
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art.76 del succitato D.P.R. 445/2000, informato autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell'art.13	del D.Lgs. N.l96 del 30/06/2003 ed ai sensi delL'art.23 del D.Lgs. n. 196, del 30/06/2003

CHIEDE

l'iscrizione del figlio al servizio:
	□     TRASPORTO SCOLASTICO
Andata in via* _______________________ Ritorno in via* __________________________
*(da compilare solo se le destinazioni richieste sono diverse dall'indirizzo di residenza)
AUTORIZZA
Il conducente dello scuolabus a lasciare, in propria assenza, il minore alle seguenti persone maggiorenni:
__________________________ parentela __________________ tel. __________________
__________________________ parentela __________________ tel. __________________
__________________________ parentela __________________ tel. __________________
In caso di alunno frequentante la scuola secondaria di primo grado autorizza l'alunno ad allontanarsi autonomamente dalla fermata

SI OBBLIGA

al pagamento delle tariffe stabilite per detto servizio nei termini e nei modi fissati dall'amministrazione Comunale, prendendo atto che, per le somme dovute non pagate nei termini stabiliti, si provvederà alla riscossione coattiva. 
Modalità di pagamento prescelta:
□   Bonifico Bancario su  IBAN IT……………………………………………………………… intestato a Re Manfredi Consorzio soc. coop. A r.l.
□   Addebito diretto Sepa sul proprio conto corrente (RID) – in tal caso compilare il modello allegato per l’autorizzazione di addebito permanente
□   Bollettino postale sul ccp n. ……………………………… - in tal caso utilizzare il bollettino postale precompilato completando con i propri dati anagrafici
□   Contanti presso l’ufficio del Consorzio Re Manfredi sito in Pergola in via Cesano civ. 7
Pergola lì __________________
IL DICHIARANTE
Telefono: ___________________
									__________________

N.B.: Inoltre si comunica che il nuovo gestore ha messo a disposizione dell’utenza un applicativo da scaricare sullo store di Android ed Apple, per la gestione del proprio profilo, per essere aggiornato sullo stato dei pagamenti, per ricevere le notifiche sulla posizione dello scuolabus e tante altre funzioni. Per poter usufruire di questo servizio gratuito è necessario registrarsi sul sito internet come da procedura allegata alla presente domanda.